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  论文选编  
论 辨 病 与 辨 证

        
刘惠生     

     在临床上,同时间、同一患者的表现不论医生是用辨证的观点看还是用辨病的观点看,其疾病的本质是一样的,不会因其观点不同而疾病本质发生改变。辨病与辨证应该是是每个医生所要经历的两个不同的思维决策过程,尤其是从事中西医结合临床工作的医生。那么,这两个过程的意义是什么?下面谈一下我的粗浅认识。

    一、辨病

    辨病是认识矛盾(疾病)过程。辨病一词,古今均有,古今均用。所谓"辨",就是认识事物(疾病)的现象和本质。"辨"含有认识、区分、得出结论的含意。"病"的概念在中西医中名同而质异。这当然与认识疾病的时代、科学技术水平、思维方式不同有关,也与个人的临床经验有关。在中医中的"病"含有"证"和"症"的主要内容,多数是非确定型的,但在西医中,"病"的概念是较明确的,多数是确定型的。西医从一个病的发生原因、病理解剖、病理生理(病机)、临床表现等均有较详细的研究和认识。当然,西医认识"病"的本质也有一个随着时代发展而逐步深化的过程。

     "辨病"是西医的通用原则。我们认为"辨病"是把病因相同、病理解剖相同、病理生理(病机)相同、临床表现相同或相似的病例归在一起,即把因果关系明确的同类疾病归在一起,找出这类病发生、发展、演变的共同规律,对这类病的运动形式有了本质的认识。西医对病的认识较中医深入而精细。西医借助于现代科学的发展成果,将病的病理信息(症状、体征、检验、病理、特殊仪器检查结果等)进行了详细的收集和分类,从微观至宏观都有较详细的了解。可以说是"胸中有数"。因而,西医对病的认识方法成为世界范围内的公认原则,也是今后医学发展的主流。中医的辨病将逐渐为西医的辨病所代替,这是一个不以个人意志为转移的客观规律。对一个具体病人辨病的本质结论只能是一种,即一个具体病的本质,不会因医生不同而发生改变。

    二、 辨证

    辨证是解决矛盾(疾病)过程。即:对疾病的本质认识清楚之后,要选择治疗原则和治疗方法的决策过程。辨证就是要确立一个疾病的病位、病性、治则和方法。辨证是把临床表现相同、相似或不同,但可以用同一方法来治疗的病归纳在一起,形成所谓特定的"证",如桂枝汤证、麻黄汤证、小柴胡汤证等等。对其发生原因、病理变化(病机)等的认识已成为非必须条件(在辨病过程中已解决了)。"辨证"是一种横向归类法,是在长期临床中形成的一种执简驭繁的方法。

     "辨证"并非中医所特有,在西医的临床中也是辨病诊断,辨证治疗的。即具体论治时,中西医都是横向的。如:大叶性肺炎、扁桃腺炎、梅毒等都可以用青霉素治愈,那么,这些病都可以成为"青霉素证"的辨证范围。同理可以归纳出"洋地黄证"、"高压氧证"、"能量合剂证"等等。因此,中西医在论治的本质上都是按"辨证"而进行的,只是对证的区分标准不同而已。辨证论治是中西医临床医疗中的普遍原则。一个具体证的辨证与论治一般情况下是稳定的(除个人经验外),但也非绝对不变的,随着认识的提高,有时,一些旧的辨证概念被打破,新的"辨证"概念被确立。同一疾病,不同的医生可能会有不同的辩证结果,治疗方法也不尽相同,但是,实践将检验其优劣。"辨证"随着时间的发展,将会出现一个中西医公认的"辨证"体系。

     三、 某些概念辨析

     在辨病与辨证中,还有一些概念需要辨析:

    1、症

  '症'是病理信息的反映,是个性表现,是现象。'证'是病理信息的分析综合结论,是共性,是本质。症只有上升到证的阶段才有意义。"辨症"是"辨证"的补充手段,也属于"辨证"范畴。如:桂枝加葛根汤证,辨"项背强几几"症成为辨原桂枝汤证外的补充,也可说成辨"桂枝加葛根汤证",至于随意用药不能列入辨证范围。

     2、微观辨证

     所谓"微观辨证"就是利用现代科学技术成果,将疾病的认识水平提高到临床早期或临床前期,是对病的早期认识。"微观"的早期发现,成为对疾病早期诊断的依据,属于辨病范畴的东西,不属于辨证范畴。只有将微观的发现在辨病过程完成之后,要确立病位、病性、治则和方法时,才进入了辨证思维过程。在论治时,也属于"辨证"范畴。

     3、辨时论治

     "辨时论治"在中医的"子午流注"中体现的最明确,说明人体的变化、疾病的演化与时间有密切关系,因时间不同,临床表现也不同,按表现不同而辩,仍属"辨证"范围。临床医生都是辨证论治的,没有一个医生会单按时间去论治。否则,其在临床上将如瞎子走路一样,辨不清方向,医疗事故会接踵而至。

     4、辨体论治

     "辨体论治"的实质也是辨证论治,即不同体质的人,在同一致病因子作用下,可以有不同的临床表现。如:在一次流感中,可以有麻黄汤证、桂枝汤证、葛根汤证、小柴胡汤证等。证是由致病因子(病因)在一定条件下作用于机体后,所出现的阴阳盛衰变化,阳盛属热属实,阴盛属虚属寒。机体的体质是通过证来表现的,因此,"辨体"不能解决临床问题,只有"辨证"才能提供论治依据。

  通过以上分析,不难看出,"辨病"和"辨证"是医生的两个必备手段,只有通过"辨病",才能对疾病有详细而深入的了解,才能做出正确诊断;只有通过"辨证",才能找到治疗疾病的最好方法。因此,"辨病诊断"和"辨证论治"是临床医生的两大法宝,也是普遍法则。诚然,现在的"辨病"与"辨证"尚存在不少问题,不仅中西医之间有差别,就中医内部的差别也很大,因此需要形成中西医公认的"辨病"与"辨证"标准。我们认为:"医学的改革必须做到:辨病辨证标准化、治疗原则统一化、用药方剂规格化、疗效观察客观化、资料分析科学化"。只要将"五化"工作做好了,我们相信一个崭新的统一的医学范式就会诞生。"系统疾病学"将要把"辨病"与"辨证"有机地结合起来,将中西医的优势基因组合在一起,为临床医生提供新的思路和方法。

(2002.3.修改)