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  论文选编  
《伤寒论》的病证系统观

 

刘惠生     

        病与证,是中医和中西医结合工作者经常提及的问题,至今无有公认的标准,《伤寒论》中的病与证是怎样的呢?现将《伤寒论》中病与证的概念及分类的情况简单分析如下。

  一、太阳病篇病的概念与证的种类:

    在太阳病篇的首条,也是《伤寒论》全书之首条,仲景将太阳病给以了明确的定义,使太阳病的概念有了十分清楚的范畴,这就是“太阳之为病,脉浮,头项强痛而恶寒”此三症代表太阳病类各证的共性。因此,在提及太阳病时,应有此三症出现,否则违背了仲景给太阳病确定的分类标准。在太阳病篇中,属太阳病范畴的证有好多类,如桂枝汤证、麻黄汤证、葛根汤证、大青龙汤证和小青龙汤等。太阳篇共计方证74个,另外,有些证不应属太阳病类,如白虎汤证及小柴胡汤证等。

  二、阳明病篇病的概念和证的种类:

    《伤寒论》180条:“阳明之为病,胃家实是也。 ”这条是说明了阳明病的共性是“胃家实”,“胃家”是指整个胃肠系统,“实”是实有其物,即指痰、水、血、食。因此,阳明病治疗原则以下法或吐法为其治疗大法,取“实者泻之”之理。“胃家实”是阳明病本质,其各证的表现尽管不同,但治则相同。如大承气汤证、小承气汤证、调胃承气汤证、麻仁丸证、导蜜煎证、抵挡汤证、桃仁承气汤证和十枣汤证等等,都属阳明病。阳明病篇共有方证19个,其中有些方证不应属阳明病篇,如四逆汤证、桂枝汤证和小柴胡汤证等。

  三、少阳病篇病的概念和证的种类:

  《伤寒论》中少阳病的条文较少,仅讲了少阳病的概念,“少阳之为病,口苦、咽干、目眩也”,此篇无有少阳病的治则和方剂,中医界多以小柴胡汤作为少阳病篇的主要方剂,因此和法成了少阳病的治疗大法。但从“口苦、咽干、目眩”的症状看,少阳病应属于阳性病,不宜用和法。因为和法是调和阴阳,和解表里,用于阴阳共见之证,此处无和解之证,更不用和解之方──小柴胡汤,当以寒凉之剂清之。少阳病篇是《伤寒论》中缺憾最大的一篇,竟无代表性一法一方,更谈不上具体的辨证,给后人研究应用带来了很大的困难,因此也是众说纷纭最多的一篇。 在临床工作中,少阳病是最常见而最多的一类病。太阳病多为阳病之初,阳明病又为阳病之极,那么太阳病和阳明病之间的阳性病当为少阳病。在三阳病的治则中,太阳病为汗法,阳明病为下法和吐法,少阳病当为清法。明清时代温病学家的出现和兴起,清法的大量应用正是填补了这块空白。从《伤寒论》的全文看,少阳病的证与方剂也很多,如白虎汤证、栀子豉汤证、猪苓汤证及黄连阿胶证汤等,都应属少阳病范畴,只是现行《伤寒论》书中的分类出现了错误,致使少阳病篇缺少了具体有代表性的证与方。由此可见,少阳病的治则和方剂是其散见于其它篇中的。

  四、太阴病篇病的概念与证的种类:

    “太阴之为病,腹满而吐,食不下,自利益甚,时腹自痛,若下之,必胸下结硬”,这是《伤寒论》对太阴病共性的描述,同时也指出了应用下法是太阴病之大忌,是错误治则。太阴病是里部阴性病,“胃气弱”是太阴病的普遍特征,因此,应用温补之法才是太阴病的正确治则。本篇列的三个方剂──桂枝汤、桂枝加芍药汤和桂枝加大黄汤均非太阴病的适宜方剂,是桂枝汤证的变证的方剂。而应以理中丸、吴茱萸汤、五苓散等为太阴病的正确方剂,这些方证才是真正太阴病的同类证。

  五、少阴病篇病的概念和证的种类:

  《伤寒论》对少阴病的概念是:“少阴之为病,脉微细,但欲眠也”。少阴病是因心脏肌能不足引起的阴性疾病,多数医家认为少阴病就是心病,持此说者如章太炎等,因此治疗少阴病的原则是补气强心,多以参附作为组方的主药。少阴病是临床常见之证,远非《伤寒论》中简单的“脉微细、但欲眠也”,凡脉弱、促、结或体乏易倦之人,均属少阴病。少阴病还是临床比较容易出现死亡的病证之一,因此仲景在少阴病篇中,较详细地论了少阴病可能出现“死”的临床表现,对“可治”、“难治”、“不治”等证也予以描述。现代医学的 冠心病、心力衰竭、心律失常等病证,都属少阴病辨证范畴。少阴病篇共有方证19个,如附子汤证、真武汤证是代表性方剂,另外也有不合其类者,如猪苓汤证、吴茱萸汤证等。

  六、厥阴病篇病的概念与证的种类:

  厥阴病是阴性病中病情最严重的一种类型,病人常是处在危急之中,然而在《伤寒论》中厥阴病篇是这样描述的“厥阴之为病,消渴,气上撞心,心中疼热,饥而不欲食,食则吐尤,下之,利不止”,这是一个肠虫证的表现,没有厥阴病的临床表现──手足厥冷和脉微欲绝。因此本条不能作为厥阴病的纲领。而《伤寒论》中的337条“凡厥者,阳阴气不相顺接,便为厥。厥者, 手足逆冷是也”,这条既论述了厥阴病的形成机理──“阴阳气不相顺接”,又叙述了厥阴病的典型症──“手足逆冷”,在《伤寒论》中此条才是真正的厥 阴病的纲领。凡有“脉微欲绝,或无脉,手足逆冷”证,即当归四逆汤证、四逆汤证、通脉四逆汤证等皆是厥阴病的同类证,属厥阴病的辨证范畴。厥阴病篇中有方证16个,代表性的方剂是当归四逆汤,也有不合其类者,如白虎汤证、瓜蒂散证、白头翁汤证等。

  七、霍乱病篇的病的概念与证种类:

    霍乱病是“呕吐而利”,实属太阴病辨证范畴,其具体证有四逆人参汤证、理中丸证和通脉四逆加猪胆汁汤证等,共有6个,理中丸证为主方证。 “霍乱病”并非一定是今天可确定由霍乱弧菌引起的霍乱病,常将沙门氏菌感染引起的急性胃肠炎也列入霍乱病类。应将此篇列入太阴病的辨证范畴为宜。

  八、阴阳易差后劳复病的概念和证的种类:

  “阴阳易”在《伤寒论》中指由于性生活不当而引起的疾病,其临床特点为“其人身重,少气,少腹里急,或引阴中拘挛,热上冲胸,头重不欲举,眼中生花,膝胫拘急者,烧裤散主之”。另外本人从临床体会,此类病人以男性为多,平素多体弱,常因外感后行床而致,除上述症外还有两个特点,即脉弦数和皮肤潮湿或自汗。本篇以烧裤散证、枳实栀子豉汤证、牡蛎泽泻散证和竹叶石膏汤证等6个方证作具体辨证标准。此类方均不宜于“阴阳易劳复”之人,应以补气固表之品为好。多用桂枝汤或桂枝加附子汤,或人参桂枝汤治其多汗或自汗。待汗止后再以黄芪健中汤或八味丸合小柴胡汤调之为宜。 综观《伤寒论》全貌,仲景以“病”为疾病分类的纲,以各方证为临床辨证之目。各方证辨证分属于各病。本人认为,仲景所言之病,实际还是更大范畴的证,与当今中医之病的含义相去甚远,与西医之病更无相似之处。此处病与证都属于中医证的范畴,两者的概念无本质的区别,只是等级层次的差别而已。不过,仲景以病立纲,以方证辨证施治,是一种执简驶繁的方法。

  通过对《伤寒论》病与证的分析,不仅可以看到仲景对疾病分类的框架,同时也可以到分类中存在的乱类现象。按事物的分类标准,应将同一类性质的事物分在同一类中,即同一病性的方 证应归在同一类辨证中,其治疗大法也应是相同的。但《伤寒论》中有的方证不是按这个基本分类原则来归类的,因此,使后来学习的人堕入迷津。如太阳病篇,几乎各类方证均有,而少阳病则无代表性的一法一方。在其它各病的分类中都存在有乱类现象。为了便于后人学习和临床应用,有必要对《伤寒论》进行重新整理和分类,把病位相同,病性相同的方证归在一起,为后人学习《伤寒论》提供更加清淅的思路。通过对《伤寒论》的粗浅分析,初步认为《伤寒论》是一部简明的疾病学系统论。《伤寒论》是一个大系统,各病篇是子系统,各病篇的具体方证又是下一级子系统。有明显的层次性和等级性。有明确的从属关系。另外,《伤寒论》各病证之间有着复杂的传变关系。在一定条件下可以相互传变,说明了各方证不是孤立的、静止的,而是动态的、相联系的,其中的变化是有规律可循的。因此,《伤寒论》是我国最早的一部比较系统化了的疾病论。